您在珀尚會登記的姓名 *

First

Last

您在珀尚會登記的電郵 *

您在珀尚會登記的電話號碼 *

我們將會以順豐到付形式把Esso Smiles Affinity會員卡寄往你的地址，請於下方填寫你的郵寄地址。

收到您的表格後，我們會在5個工作天之內以順豐到付形式寄出。每位珀尚會會員只限換領一次。 *

• 同意。

Email

遞交